我們專業人員常會覺得很多事情很簡單，家屬為何學不會，但在照顧現場會看到很多 老老照顧的狀況， 還有些弱勢的家庭，他們很難知道自己缺什麼，也不見得會爭取權益。 我覺得長照2.0中有個重要的精神，服務端要跨團隊合作， 不是讓民眾自己面對許多不同專業的人。」郭芳雅說。
作者／李佳欣
出院準備是一場高難度的接力賽，醫院與社區之間需要形成默契，彼此配合，才能讓病人安穩地走到人生跑道的終點。
「現在的出院準備，多半還是在做到轉介而已，」相約在新營火車站附近的一家咖啡廳，嘉義縣照管中心專員郭芳雅一坐下來便很直接地這樣說。
郭芳雅今年35歲，輔英護理一畢業後，就在嘉義基督教醫院擔任護理師。民國91年，因嘉義市承接長照十年的先導計劃，嘉基率先將出院準備小組業務獨立編制，當時的主管認為她有資深的病房經驗，也擅於溝通，便找她擔任出備個管師。。
一開始出院準備小組只編制兩個人，所有內科的病患都由她負責，平均每天要協助10~20位患者。只要有護理師認為病患符合出院準備的條件，就會通知他們前往了解家屬所需的協助。
嘉義市面積小，人口也不多，要掌握院外有哪些機構、居家服務中心並不困難，而護理人員發現病患有照顧需要，也多願意指導家屬怎麼照顧。但做了幾年後，郭芳雅漸漸覺得有點無力。